液晶画面交換依頼

液晶画面交換費見積り依頼書
依頼者の情報の記入
☆購入者の情報を記入してください。（※印の所は必須。）
お名前※	例山田　太郎
フリガナ※	例　ヤマダタロウ
ご住所
電話番号	例) 03-1234-1234 電話での連絡を希望される方は記入をお願いいたします
Fax番号	ファックスで連絡をご希望される方は記入をお願いいたします
メールアドレス※	間違いのないよう確認してください
見積りお知らせ方法※	記載メールアドレス電話 Fax
コンピュータ情報、液晶画面症状、その他の記入
メーカー名	メーカー名がセレクトボックスに無い場合は連絡事項にお書きください
コンピュータ名	機種名　画面の大きさ、CPUの速度をお書きください「Let’s note F6 M1.8」「MacBook　13.2inc」スペースが無い場合は連絡事項にお書きください
トラブル症状※	画面が割れている起動しているようだが画面が真っ暗起動中、突然画面が暗くなった落下、衝突させたその他症状が上記にない場合は連絡事項に記入してください。
連絡事項