液晶画面交換作業申込

液晶画面交換作業の依頼書

依頼者の情報記入
（※印の所は必須。）
氏名※	例山田　太郎
シメイ※	例　ヤマダタロウ
ご住所※	例　1500034　[郵便番号検索] 例) 市区町村、番地、アパート名、部屋番号まで
電話番号※	例) 03-1234-1234　 Fax受信できる Fax受信できない
Fax番号	ファックスで連絡をご希望される方は記入をお願いいたします
メールアドレス※	間違いのないよう確認してください
経過及び終了報告方法※	メールアドレス電話 Fax
コンピュータ情報、液晶画面情報、その他の記入
メーカー名	メーカー名がセレクトボックスに無い場合は連絡事項にお書きください
コンピュータ名	機種名　画面の大きさ、CPUの速度をお書きください「Let’snote F6 M1.8」「MacBook　13.2inc」　スペースが無い場合は連絡事項にお書きください
トラブル症状	画面が割れている起動しているようだが画面が真っ暗起動中、突然画面が暗くなった落下、衝突させたその他
送付方法	宅配業者配送持ち込みコムショック集荷希望
支払い方法	銀行振込み配達時代金引換クレジットカード(配送時のみ） PayPal 現金支払い
連絡事項