液晶画面交換作業の依頼書
 
依頼者の情報記入
印の所は必須。)
氏名  例 山田 太郎
シメイ  例 ヤマダタロウ
ご住所 例 1500034 [郵便番号検索]

例) 市区町村、番地、アパート名、部屋番号まで
電話番号  例) 03-1234-1234 
Fax番号 ファックスで連絡をご希望される方は記入をお願いいたします
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メーカー名がセレクトボックスに無い場合は連絡事項にお書きください
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機種名 画面の大きさ、CPUの速度をお書きください
「Let’snote F6 M1.8」「MacBook 13.2inc」
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